江西出台医保基金行政处罚裁量新规，设五档裁量标准

好的牙·讯｜近日，江西省医疗保障局印发《江西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（以下简称《适用办法》）。《适用办法》将医保基金使用违法行为的处罚划分为五个档次：不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚。

《适用办法》针对定点医药机构设定了三类不同的处罚标准，分别对应《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条和第四十条规定的违法行为。

第一类：非骗保性质的医保基金损失行为（第三十八条）。包括分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、串换药品或医用耗材等，但未发现以骗取医保基金为目的。处罚标准按造成医保基金损失占接受检查同时间段医保系统发生额的比例确定。占比0.2%以下且及时改正的，责令退回，处损失金额1倍以下罚款。占比0.2%-0.5%且及时改正的，责令退回，处损失金额1-1.5倍罚款。占比1.5%以上且拒不改正的，责令退回，处损失金额1.5-2倍罚款，暂停相关责任部门6个月以上1年以下医药服务。

第二类：管理性违规行为（第三十九条）。包括未建立医保基金使用内部管理制度、未按规定保管财务账目和病历资料、未按规定传送数据、拒绝监督检查或提供虚假情况等。初次违法且及时改正的，约谈有关负责人，不予处罚。在限期内未全面整改的，处1万元以下罚款。拒不改正的，处1-5万元罚款。

第三类：骗保行为（第四十条）。包括诱导、协助他人冒名就医或购药，伪造、变造医学文书、会计凭证，虚构医药服务项目等骗取医保基金的行为。处罚标准按骗取金额占接受检查同时间段医保系统发生额的比例确定。占比0.2%以下且及时改正的，责令退回，处骗取金额2倍以下罚款，暂停相关责任部门6个月以下医药服务。占比0.2%-0.5%且及时改正的，责令退回，处2-3倍罚款，暂停6-9个月。占比0.5%-1.5%的，责令退回，处3-4倍罚款，暂停9个月以上至1年。占比1.5%以上的，责令退回，处4-5倍罚款，暂停1年医药服务，直至解除服务协议。

《适用办法》还明确了不予处罚的情形，包括违法行为轻微并及时改正且没有造成危害后果、初次违法且危害后果轻微等。同时规定，具有两个以上从重情节且不具有从轻或减轻情节的，按违法行为对应处罚幅度的最高档次实施处罚。

根据好的牙此前报道，江西省医疗保障局于12月8日发布《江西省医疗保障信用管理办法》，将医保信用等级分为A、B、C、D四级，连续两年D级的定点医药机构将被解除服务协议。此次《适用办法》与信用管理办法配套实施，构建了江西省医保基金监管的信用评价与行政处罚双重机制。

《适用办法》自2025年12月1日起施行，同时废止此前的《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则(试行)》。

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