国家医保局就医保基金监管细则公开征求意见

好的牙·讯 | 近日，国家医疗保障局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（下文简称“《细则》”），并公开征求意见。

该《细则》旨在进一步明确医保基金使用过程中各参与主体的责任义务、违规行为认定标准、监督管理措施与法律责任边界，为基金安全运行提供操作性更强的制度依据。

《细则》明确，定点医药机构需作为医保基金使用的主要责任单位，建立健全内部控制制度，加强信息化管理，以确保医保数据的准确上报，并定期进行自查和纠正。此外，《细则》规定，定点机构需执行国家、省级、统筹地区有关药品、耗材、服务项目的支付政策，并参照公立机构价格标准，严禁擅自超标收费、分解处方、重复开药等行为。

在违规管理方面，《细则》进一步明确了多种典型违规行为的认定标准：

分解住院：将本应一次完成的住院过程人为拆分为多次，规避医保限制；
挂床住院：参保人并未实际接受住院治疗，仅办理住院手续获取基金结算；
超量开药、重复开药、分解处方：利用患者特定身份或用药周期，规避医保用药上限；
重复收费、超标准收费、分解项目收费：通过重复计费或虚增服务拆分项目等方式抬高基金支出；
串换项目：将不予报销项目虚报为医保可支付项目，或将低标准项目报为高标准项目。

上述行为如造成基金损失，将被依法追回，并可能被追究法律责任。

关于医保经办机构在费用审核、协议履行监督等方面的具体职责。《细则》明确经办机构可采取日常审核、智能审核、抽查核查等方式核验定点机构医保结算数据，并有权在发现问题时拒付或追回费用。若协议方持续违规，医保经办机构可暂停其部分医保结算权限，乃至解除服务协议。

此外，经办机构发现违法使用基金的，应根据违法情节严重程度分别向医保行政部门报告或移送线索，依法启动行政处罚程序。

值得注意的是，本次《细则》特别细化了对于“以骗取医保基金为目的”的违法行为界定，并区分“定点医药机构骗保”“个人骗保”及“协助骗保”等多种行为类型，涵盖诱导冒名就医、虚构服务项目、重复报销、转卖药品、接受返现实物等多种方式。

其中，“定点机构二年内重复实施同类违规行为”“通过返现实物组织参保人集中就医”“伪造医学文书进行报销”等情节将被认定为主观骗保。

个人方面，如出借医保凭证、转卖医保购药所得药品、提供虚假就医信息等，亦将被列入重点监管，并按照造成损失金额计算暂停联网结算时间，最长可达12个月。

在处罚方面，《细则》设立了多种情形下可从轻、减轻、甚至不予处罚的机制。如：违法行为轻微且及时纠正、无主观过错的，可不予处罚；首次违法且危害后果轻微的，可不予处罚；自查自纠主动退赔、无社会不良影响的，也可免于处罚。

此外，《细则》还引入了信用管理机制，允许对个人或机构设定信用惩戒措施，包括限制就医机构、提高起付线、公开违法信息等。

为保障制度执行落地，《细则》鼓励医保行政部门与卫健、药监、公安、财政等部门联合执法，并建立异地就医监管协作机制，对基金结算风险加强预警和应对。