内蒙古细化医保基金监管裁量标准，设立“首违免罚”机制

好的牙·讯｜内蒙古自治区医疗保障局近日发布《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》，针对医疗保障基金使用监管领域明确行政处罚裁量规则，其中对符合条件的初次轻微违法行为设立“首违免罚”机制。

根据文件，自治区各级医疗保障行政部门实施行政处罚时，须严格遵循处罚法定、过罚相当及处罚与教育相结合原则，综合考量违法行为的主观故意性、危害后果严重程度、违法次数、持续时间、涉及金额、当事人悔过表现等八类因素。裁量基准将处罚情形明确划分为不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚及从重处罚五类。

文件规定，未满十四周岁未成年人违法、精神病人无法控制行为、违法事实不清、轻微违法及时改正未造成危害后果等七类情形依法不予处罚；受胁迫违法、主动消除危害后果、配合调查提供关键证据等行为适用减轻或从轻处罚；而对情节恶劣造成严重后果、拒不改正、阻碍执法或报复举报人等行为则须从重处罚。

针对不同主体，裁量基准设定差异化标准：定点医药机构以骗保为目的的，按骗保金额的2倍至5倍处以罚款，并暂停相关服务6至12个月，其中骗保金额达刑事立案标准者不得从轻处罚；非骗保目的且属初次违法、基金损失3000元以下、及时退还并配合检查的，可免予处罚。

个人骗保行为同样按金额2至5倍罚款，骗保金额达刑事立案标准者不得从轻处罚；若非骗保目的且基金损失200元以下并满足整改条件，可适用“首违免罚”。

文件同时规范裁量权行使程序，严禁处罚畸轻畸重、同案不同罚等滥用职权行为，要求执法中必须听取当事人申辩，责令改正期限原则上不超过30日。

监督机制涵盖集体讨论、法制审核、案卷评查、结果公开等七类方式，上级部门对下级裁量不当行为负有纠正责任。

（本内容图源：内蒙古自治区医疗保障局）