全美首个牙科保费强制返还机制落地，83%赔付率红线或成各州立法参考

图源：马萨诸塞州政府官网

好的牙·讯｜当地时间2026年8月6日，美国马萨诸塞州保险局（Massachusetts Division of Insurance，下称“马州保险局”）宣布，由于九家健康及牙科保险商未能达到该州规定的牙科赔付率（DLR）标准，将向数十万名马萨诸塞州消费者退还总计1450万美元的保费。马萨诸塞州由此成为全美首个强制落实牙科保险保费返还（Rebates）机制的州。

就此次返还的机构构成而言，马萨诸塞州蓝十字蓝盾公司（Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts, Inc.）、哈佛皮尔格林健康护理保险公司（Harvard Pilgrim Health Care Insurance Company, Inc.）等六家牙科保险公司，因未能履行临床支出占比要求，将向其牙科保险计划的参保人退还共计840万美元。此外，三家健康保险机构也将向个人及小型雇主健康计划的消费者退还610万美元。

上述执法行动的法律依据，源于马萨诸塞州2022年通过的第2号投票提案（Question 2），即《牙科福利计划医疗赔付率法案》（An Act to Implement Medical Loss Ratios for Dental Benefit Plans）。该法律要求牙科保险公司必须将其收取的保费中至少83%用于牙科护理服务及质量改进，而非行政管理成本或利润。若保险公司滚动三年的平均赔付率低于此标准，则须将差额部分以保费形式退还给受保个人及团体。

围绕这一机制的落地执行，马萨诸塞州官员亦公开表态。州长莫拉·希利（Maura Healey）在声明中表示，此次行动旨在确保消费者的保费真正流向医疗护理，而非沉淀为保险公司的行政利润。马州保险专员迈克尔·考约（Michael Caljouw）指出，就健康险而言，马州对个人及小型雇主计划要求的赔付率为88%，高于全美85%的联邦标准；而83%的牙科赔付率红线，则是针对口腔医疗消费者的专项保护。

近年来，美国牙科保险行业的监管压力持续累积。根据好的牙此前报道，美国大型牙科保险管理机构DentaQuest曾在2026年6月遭遇黑客攻击，导致约260万账户敏感信息泄露；2026年4月，牙科保险巨头Delta Dental也因瞒报数据泄露漏洞被处以225万美元罚款。马萨诸塞州此次对DLR标准的强制执行，进一步印证了监管机构对保险商合规性及资金用途透明度的审核趋严。

就退费安排而言，符合条件的参保人将以支票或未来保费抵扣两种形式收到返还款项，各保险公司预计于本月下旬陆续启动退费程序。