医保基金监管细则4月起施行，明确诱导就医认定标准

图源：国家医疗保障局

好的牙·讯｜2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称《实施细则》，国家医保局令第7号）正式施行。《实施细则》对定点医药机构、参保个人等的欺诈骗保情形作出明确界定，标志着医保基金监管进入全流程、全领域、全链条的智能监管新阶段。

据国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》新闻发布会披露，《实施细则》首次明确DRG/DIP（诊断相关分组/按病种分值付费）付费下的违规认定标准：采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可认定属于条例第三十八条第七项规定的情形。基金损失提供三种计算方式：差额计算法（应当编入与实际编入两个病种的支付标准差额）、比对计算法（与按项目付费计算的差额）及兜底条款。

骗保认定方面，《实施细则》明确主观故意认定规则：定点医药机构在存在条例第三十八条所列违法情形的基础上，若同时实施虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医购药，应认定其存在"以骗取医疗保障基金为目的"的主观故意。定点医药机构及其工作人员诱导他人冒名就医购药的，可直接认定为欺诈骗保；相关追溯码可作为执法取证依据。

针对定点医药机构，《实施细则》还列明了包括组织利用医保骗保购买药品后非法倒卖、将非医药费用纳入医保结算等五类违法行为。针对个人骗保，《实施细则》细化了六类情形，包括凭借他人凭证就医、转卖医保基金已支付的药品及医用耗材等。对涉嫌骗取基金且拒不配合调查的定点医药机构，医保经办机构可暂停结算及拨付费用；参保人员拒不配合调查的，可暂停联网结算其医保支付部分。

此外，《实施细则》同步设立双重保护机制：第三十九条规定，违法行为轻微且未造成基金损失、或损失较小并主动退回的，不予行政处罚；第四十条规定，初次违法、危害后果轻微并及时改正的，可不予处罚，但两年内同性质违法已受处理的除外。《实施细则》第二十二条明确，医疗保障经办机构应加强对定点医药机构相关人员的医保支付资格管理，根据违法行为性质及责任程度对相关责任人员设置相应管理措施。

从监管力度来看，国家医保局披露数据显示，近五年来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。根据好的牙此前报道，2025年全年医保系统追回基金342亿元，口腔科被列为2026年医保飞行检查重点领域。

《实施细则》自2026年4月1日起正式施行；长期护理保险参照适用；裁量基准等由省级以上医保行政部门另行规定。