吉林省拟推医保定点医药机构考核办法，结果挂钩质量保证金与协议续签

*图源：吉林省医疗保障局官网

好的牙·讯｜吉林省医疗保障局近日发布公告，就《吉林省医疗保障定点医药机构考核暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》）公开征求意见，征求意见时间截至2025年12月1日。

《办法》共四章二十条，明确将对全省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）实施考核管理。考核工作遵循公开、公平、公正原则，坚持以正向引导、科学规划、动态调整为原则。

《办法》将考核分为日常考核和年度考核两类。日常考核以数据分析监测、日常管理及检查情况为依据；年度考核以查看定点医药机构医保管理工作实地落实情况为主要依据，可通过线上调取数据、线下实地考核等方式，由抽取专家组成考核小组开展。医疗保障经办机构应当在每年第一季度组织开展上一年度考核工作。

考核标准按照定点医疗机构、定点零售药店分类设置，定点医疗机构考核标准还需明确适用性（区分开通住院服务机构、未开通住院服务机构）。考核标准设置扣分项和加分项，满分为100分，加分项总分原则上不超过10分。各级医保经办机构可依据省级范本细化完善年度考核标准，考核标准应当于每年3月31日前向定点医药机构公布。

按照考核得分，《办法》将定点医药机构分为“优”、“良”、“合格”、“基本合格”、“不合格”五个等次。其中，考核综合得分在90分（含）以上为“优”等次，80分（含）以上为“良”等次，70分（含）以上为“合格”等次，60分（含）以上为“基本合格”等次，60分以下为“不合格”等次。

考核结果与定点医药机构年终清算、质量保证金扣除、监管频次、协议续签、定点退出等挂钩。“优”等次机构年度清算时全额退还质量保证金，无其他违约情形可直接续签协议。“良”等次和“合格”等次机构按不同比例扣除质量保证金后退还，分别按较90分每低1分扣除2%和2.5%确定退还比例。“基本合格”等次机构按较90分每低1分扣除3%确定退还比例，连续两年考核为该等次需暂停服务1个月整改。“不合格”等次机构年度清算时扣除全部质量保证金，不予续签协议。

《办法》还规定，年度内出现重大负面舆情并被国家医保局通报批评的，考核等级降两档；出现负面舆情并被省医保部门通报批评的，考核等级降一档。检查中发现存在协议规定的需解除服务协议情形的，考核一票否决。

根据好的牙此前报道，江西省医疗保障局于2025年10月就定点医药机构绩效分级管理工作公开征求意见，将定点医药机构评定为一星至五星及无星级，考核结果直接影响医保基金质量保证金留存比例。

本次《办法》明确，考核结果将纳入医疗保障信用体系。各级医保经办机构要将年度考核结果报告同级医疗保障行政部门，在考核中发现定点医药机构存在涉嫌骗取医疗保障基金支出的违法违规线索时，要及时将有关线索移送医疗保障行政部门。