国家医保局全面推进医保基金即时结算改革，2025年底覆盖全国统筹地区

*图源：国家医疗保障局官网

好的牙·讯｜国家医疗保障局办公室近日发布了《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，旨在推进医保基金的即时结算改革，以提高结算效率并支持医疗卫生事业和医药产业的高质量发展。

通知指出，各省级医保部门要聚焦扩大即时结算改革统筹地区覆盖面、即时结算基金范围和定点医药机构范围。并明确提出在2025年底前实现全国所有统筹地区开展即时结算，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，并确保80%以上的定点医疗机构开通即时结算服务。

在机制建设方面，通知强调规范资金拨付、强化审核把关、完善考核监督和健全风险预警。各省级医保部门需指导统筹地区定点医药机构于次月10日前申报医药费用，并利用信息化手段压缩结算周期，确保在申报截止次日起20个工作日内拨付资金，力争次月底前到位。特例单议病例审核周期将缩短，各地还可根据基金预算和历史支出合理确定拨付比例。

审核环节依托全国统一医保信息平台实现智能审核全覆盖，对疑点数据人工审核，并按比例随机抽审，违规费用实行月度抵扣。考核监督将即时结算纳入医疗保障服务协议和内控管理，重点核查业务财务一致性、基金拨付准确性及日周旬拨付与月审核结算的衔接。风险预警机制则加强对异常数据监测，必要时开展约谈提醒或暂停拨付，确保基金安全。

工作保障方面，通知明确各省级医保部门要高度重视，制定工作方案，明确时间表和路线图。国家医保局将对未按要求推进的地区进行督促、约谈，并视情纳入飞行检查范围。同时，要加强与财政、卫生健康等部门协同，以及与定点医药机构的沟通，做好即时结算与月度结算、清算的衔接。

技术支撑上，需优化医保信息平台，推进医保业财一体化系统建设，完善业务基础、支付方式和智能监管子系统，指导定点医药机构开展信息系统改造。宣传引导方面，要加大政策解读力度，及时回应社会关切，合理引导预期，营造良好工作氛围。